Mayo Clinic Staj Deneyimi - Hazirlayan : Volkan Dogru

Mayo dönüşü Çapa'da yaptığım sunumu burayada koyuyorum. Clerkship hakkında bilgi almak isteyenlerin işine yarayacaktır.


Gün 1: Sabah öğrenci işlerindeki oryantasyon toplantısında diğer ziyaretçi internlerle tanıştıktan sonra çağrı cihazı ve yaka kimliklerimizi alıp servislerimize dağıldık. Gastro’da beni 1 prof 1 uzman ve 3 de asistan karşıladı. Ben Mayo’nun kendi öğrencileriyle de tanışacağımı zannediyordum ancak beklenmedik bir durumla karşılaştım. Meğer Rochester Mayo’da sadece ama sadece 164 tıp öğrencisi varmış... 2000 kadrolu doktor veya bilim adamı, 460 öğretim üyesi, 2700 asistan veya yan dal eğitimi alan uzman, 27000 yardımcı sağlık profesyoneli (diyetisyen, fizyoterapist, flebotomist, EKG teknisyeni, bilgi işlem teknisyeni, cerrahi teknolojist, eczacı vs.) toplamda 32000 çalışan. 96 ameliyathane, senede 50000 cerrahi vaka, toplamda 2000 yatak günde 241 hasta yatışı, 5764 poliklinik hastası, günde 647 BT, 244 MR, 702 PA akciğer ama 164 öğrenci. Her yıl 2500 kolej başvurusu , 41 kabul.



Gün 2: Henüz alışma dönemini atlatamadım. Burda tüm olay bilgisayar programları üzerinden yürüyor. Programı çözmekte zorlanmadım ama işleyişe hala ayak uydurabilmiş değilim. Şimdilik etrafta olan biteni gözlemliyorum. Mesela bugün bir hastamızın kliniğe özel jetiyle geldiğini öğrendim. Adamın odasına uzay elbiselerini andıran bir önlük giyerek girdik. Diyaresi varmış... Bu durumun adama özel yapıldığını düşünüp biraz yadırgamıştım ama sonradan öğrendim ki son zamanlarda antibiyotik alıp diyaresi olan her hasta için aynı prosedür, C. Dif ve VRE negatif gelene kadar uygulanıyormuş.


Gün 3: Burada her öğlen bir dahiliye yan dal servisi bilimsel toplantı düzenliyor. Katılanlara bedava sandviç dağıtılıyor. Böylece buradaki öğlenlerimin ne kadar bilimsel geçeceği belli oldu. Bu arada bu sabah ilk hastamdan anamnez aldım. Biraz elim ayağıma dolaşsa da asistan sağ olsun hastaya önceden durumumu izah etti. Bilirsiniz o sözleri: Şimdi efendim biliyorsunuz ki biz sizi tedavi etmekle kalmıyoruz yanında bir de geleceğin doktorlarını yetiştiriyoruz vesaire vesaire… Neyse ben biran önce anamnez ve muayene faslını noktaladım ve tez zamanda bilimsel toplantının yolunu tuttum.



Gün 4: Burada bir hastanın elektronik dosyasını doldurmak için bir telefonu arıyorsunuz başlıyorsunuz konuşmaya: "...ateşi vardı, uyuyamadı. Nokta. Yeni paragraf. İki kere kustu, bağırsakları beş kere hareket etti..." Bu söyledikleriniz önce merkez bilgisayara kaydediliyor. Buna dikte etmek diyorlar. Bu dikte edilmiş bilgileri daha sonra başka binada çalışan sekreterler transkripte ediyor. Siz isterseniz dikte edilmiş ses kaydını henüz transkripte edilmemiş olsa bile telefonla dinleyebiliyorsunuz. Her şey güzel hoş ama… Bugün asistan bir hastasını aradı telefonla, bir ilacın dozunu degiştirecekmiş. Bir an telefonda sisteme dikte ediyor sandı kendini ve hastaya "...nokta yeni paragraf..." dedi sonra gülmeye başladı. Ardından hastaya durumu anlatmak zorunda kaldı. Böylece buradaki ilk iş kazasına da tanık olmuş oldum.


Gün 5: Bugün varis bantladık endoskopide. İlginç olan azıcık kızarık gördükleri yerlere gömüyorlarmış lastik bantları. Varis deyince benim aklımda yaratık filminden sahneler canlandığı için biraz hayal kırıklığına uğradım doğrusu. Bu arada, henüz işlem daha başlamamıştı ki endoskopiyi yapacak doktor elinde bisiklet kasketiyle endoskopi odasına girdi. Ben hayırdır inşallah diyerek etrafta pedallı bir endoskopi cihazı aramaya koyuldum. Meğer doktorumuz her öğlen bebeğini görmek için evine bisikletiyle gidip geliyormuş. İşte o an yaratığın aslında doktorun evinde yaşadığını anladım.


Gün 6: Akşam profesorümüzün evine davetliydik bugün. Orhan Pamuk’un My Name is Red’ini hediye ettim kendisine. Eğlenceli bir akşam oldu herkes için. Krallar gibi ağırlandık desem yeridir. Şili’den getirdiği Merlot ile başladık sohbete. İlerleyen saatlerde biraz pozitif ayrımcılığa maruz kaldım. Sen öğrencisin bu gece en çok senin içmen lazım diyerek kadehimi devamlı doldurttu hocamız eksik olmasın. Bir ara bahçeye çıkıp profesörün lobradoruyla asistanın terrierinin koşuşturmasını seyrettiğimi hatırlıyorum. Sonra hint yemekleri faslı başladı mutfakta. Getir götür işleriyle merlot doldurma servisini kim yaptı dersiniz? Tabi ki intern. Profesörle mutfağa çıkıyorduk, merdivenlerdeyken hocam dedim böyle getirip gotürme, koli taşıma işleri biz internlerin uzmanlık alanına girer. Daha sonra da oteldeki havuz maceramı anlattım herkese. “…Efendim otelde kalanların %90’ı kliniğe günübirlik gelen hastalarmış meğer. Sen ilk gün kap havlunu dört nala koştur atla havuza. Parasentez vakti gelmiş refrakter assitli hasta da kafasını sudan çıkartıp sana merhaba desin…” Neyse bir gün de böyle geçti.




Gün 8: Sabah vizitteki sunumum harika geçti. Herkes çok beğendi. Bugün B servisinin günü olduğu icin biz rahattık. Hastanede işler erken bitti. Ben de kütüphaneye gittim. Çok güzel bir kütüphaneleri var. Binlerce kitap bir yana dursun, esas güzel olan içerde grup calışması için tasarlanmış camekan odaların olması. House'taki tartışmaların döndüğü odaya benziyor. Belki biraz farklı olarak, burada öğrenciler için çay, kahve, elma ve portakal masası var ortada. Bu arada House’un yazarlarından biri Mayo’da doktorluk yapıyormuş. Bizim asistanın çok yakın arkadışıymış hatta. Burada yaşadığı olaylardan esinlendiği oluyormuş zaman zaman. Neyse her şey bir yana bence Mayo’nun en güçlü özelliği buradaki takım ruhu. Ekipteki profesör buradaki ismiyle danışman her daim ofiste bizimle çalışıyor. Düzene göre danışmanın ekiple çalışması gereken süre 2 hafta. Sonra yeni bir prof geliyor eskisi de poliklinik binasında günübirlik hastalarını takip ettiği özel odasına geri dönüyor. Ekipteki asistanlar ve öğrenci ayda bir değişiyor. Uzman ise kalıcı. Yani özetle öğrenciden profesöre herkes tüm gün aynı odada burda. Ofiste devamlı bir tartışma havası dönüyor. Prof olur olmadık zamanlarda “Hadi bakalım uzman seviyesinde bir soru” diyerek uzmanı soru yağmuruna tutabiliyor. Tabi ki asistan ve öğrenci için de durum farklı değil.


Gün 9: Bugünkü öğlen toplantısında her zamanki kuytu köşeme çekilmis afiyetle free! sandwichimden tam kocaman bir ısırık almıştım ki konusmacı evet şimdi bu sorunun cevabını hepimiz yanımızdakiyle tartışıyoruz demez mi. Ben ağzımdaki kocaman lokmayla yanımdakinin yüzüne şöyle utangac bir bakış attım ve aynı anda ikimiz de kahkahaya boğulduk. Çok utandım. Tabi ki tüm dikkatimi sandviçin içindekileri anlamaya verdiğimden mevzu hakkında o ana kadar pek bir fikrim yoktu. Sonra ise konferansın sonuna kadar ağzımdan tek bir lokma geçmedi. Pür dikkat dinledim tüm anlatılanları. Etraftakiler böyle durumlara alışıkmış meğer. Birbirlerini de az çok tanıdıklarından soruları bazen direk adrese teslim sorabiliyormış. Evet şimdi bu konudaki fikirlerini almak için Sayın Ahmet Görkem Er’e uzatıyoruz mikrofonu.

Gün 10: Bu öğlen yeni bir sistem tanıtımı yapıldı. Kardiyo konsültasyonlarını artık web-cam usülüne döndürüyorlarmış. Bir örnek gösterdiler. Hastayı web-cam ile görüntülerken aynı anda özel bir steteskopla sesler bilgisayardan kardiyoloğa gönderiliyor. Kardiyolog hattın ucundaki yani hastanın yanındaki doktora stetoskopu hangi odağa koyacağını falan söylüyor. İlginçti doğrusu ama o sırada atıştırdığım sandviç kadar ilginç değildi. Paketin üzerinde hindili diye yazıyordu ama içinden ekmek arası havuç çıktı. Bu arada dün gece bi hastamiza code 45 anonsu yapılmış. Burda kardiyak arrest yerine böyle diyorlar ve hastanenin her tarafında hoperlörlerle anons yapılıyor. Bir de code pink anonsu var. Hastalar bazen kayboluyormuş odalarından. Bu anons yapılınca artık güvenlik mi yoksa özel dedektifler mi devreye giriyor orasını bilemiyorum. Code 45’i henüz çözemedim ama code pink için zannedersem pembe panterden esinlenerek bu adı vermişler.

Gün 11: Bizim servis gün aşırı hasta kabul ediyor ve o günlerde de en fazla 8 hasta kabul ediliyor. Bunları da 3 asistan arasında nobetçiye 4 diğerlerine 2 gelecek şekilde paylaşıyor. Nöbet sırası bu düzen sayesinde 6 günde bir geliyor. Bu da ayda 5 nöbet demek. Nobetçi diğer servisin hastalarıyla birlikte toplamda ortalama 16-20 hastadan sorumlu oluyor ama sadece hayati mudahale varsa iş yükü oluyor. Zaman daha çok o gün servise yeni gelen 4 hastanın anamnezini alıp yönetimini planlamakla geçiyor. Genelde gece uyuyacak 2-3 saatleri oluyor. Ama ne olursa olsun nöbetçi ertesi gün öğleden sonra izinli oluyor. Asistanların her yazdıkları rapor uzman ve prof tarafından kontrol ediliyor ve ek öneriler, düzeltmeler rapora işleniyor. Çok zorda kaldıklarında gece uzman veya profu arıyorlar. Yeme içme hastane içinde asistanlara bedava. Temelde en büyük farkları ise burada order yazdılar mı sonucunu çok hızlı alıyorlar. Hasta gitti mi gitmedi mi gibi endişeleri fazla olmuyor. Çünkü hemşire ve personel tıkır tıkır çalışıyor. Bir hemşirenin 2 ya da 3 hastası oluyor. Genelde ağrı kontrolünden hemşireler sorumlu olduğundan gecenin bir yarısiıhasta doktoru aramıyor. Önceden belli bir protokol var. Ağrı yoğunluğu 10 üzerinden 5in altındaysa az morfin 5in üstündeyse cok morfin. Tabi ileus şüphesi olmayan, 4g/gün parasetomolün kesmediği, kanama veya operasyon ihtimali nedeniyle NSAID vermek istenilmeyen ve tabiki safra yolları patolojisi olmayan hastalardan bahsediyorum. Tansiyon dahil vital bulguların kontrolü de tamamen hemşireye ait. Onları da gecede 2-3 kere ölçüyorlar. Durumu cok ağır hastalara yarım saatte bir nabız kan basıncı ateş baktıkları oluyor. Böyle durumlarda baş hemşirelik servise hemen hemşire takviyesi yapıyor.




Gün 12: Bugün yine değişik bir gün oldu. Öğlen konferansında herkese uzaktan kumanda dağıttılar. Sonra gastroenteroloji quizi yaptılar. Soru bitiminde hangi şıkka salondan kaç kişi cevap vermiş istatistikleri gösterdiler. Soruların yüzde 60ını bildim ama bir soruda C şıkkını koca salonda sadece bir kişi seçti. Hiponatremik sirozlu hastaya Na diyeti vermiş bir ”genius”. Tüm salon güldük kerize. O sorudan sonra yanımdaki hangi tuşa bastığımı görmesin diye kumandamı saklayarak bastım hep tuşlara.




Gün 13: Bugün vizitte üst gis kanaması geçiren bi hastamızı taburcu ediyorduk. Hayatımı kurtardığınız için teşekkür ederim. Kendimi 10 misli daha iyi hissediyorum şuan dedi ve hüngür hüngür ağlamaya başladı. Çok dokunaklı bir andı, gormeliydiniz. Bu mesleği neden yaptığımızı hatırlattı bana. Gerçekten çok güzel bir andı. Kadın hipovolemik şokta gelmiş acile. Sonradan öğrendim ki onun durumundaki birinin hayata dönme ihtimali %40lardaymış. Bazı hastaların hikayeleri holywood filmlerini aratmayacak cinsten. Olabiliyor gerçekten. Bir başka hastamız hapishaneden getirilmiş mesela. Yatağına kelepçeliydi içeri girdiğimizde. Ülseratif kolit yüzünden kolektomi olacakmış bu hafta.

Gün 14: Bir hastamız 85 yaşında emekli cerrah. TIA geçirmiş sonra da 30 dakika postprandial bulantı kusma kliniğiyle bize sevk edilmiş. Gastrik outlet obstrüksüyonundan şüphelendi bizimkiler, zannedersem kronik peptik ülser üzerine pilor stenozu gelişmiş. Adamin klostrofobisi var aynı zamanda. Bu yüzden daha önce beyin MR’ı çektirmeyi reddetmiş. Şimdi de endoskopiyi reddediyor. Yaşam beklentim bir aydan az agresif tedavi istemiyorum deyip duruyor. Adamla resmen pazarlık yaptık ve en sonunda endoskopiye ikna edebildik. Ama adam endoskopiden önce gastrograffin istedi. Bizimkiler başta biraz mırın kırın etse de kabul ettiler. Ancak bu sabah endoskopiye tam gidecekti ki kendini hazır hissetmediğini söyledi. "Meslek hayatım kendini ameliyata hazır hissetmeyen hastaların hikayeleriyle dolu. Ve size şunu söylemeliyim ki kendini hazır hissedenlerin hiçbiri ne masada kaldı nede erken post-op dönemde hayatını kaybetti." dedi ve bizimkileri yine ikna etmeyi başardı. Derken aksamüstü endoskopiye aldık cerrahı. Tam beklediğimiz gibi pilor stenozu çıktı. Balonla genişlettiler en nihayetinde. Ama adam ne yaman adammış ki dün endoskopiyi yapacak doktoru cağırtmış odasına bilgi almak için. Herkese illallah dedirtmiş yani anlayacağınız.


Gün 15: Yine bir endoskopi günüydü bugün benim için. 80 küsür yaşında teyze mide ca, bilroth 2 yapılmış galiba sonrasında da nazojejunel tüp takılmış, ancak ilerleyen günlerde tıkandığı için bizim servise yatırılmış. Tüpü değiştirip anastomoz alanından biyopsi aldık. İşlem bitişinde endoskopi koridorunda yürüyorduk uzmanla. Karşıdan da mavi cerrahi tulumlarını giymiş bir doktor elinde kare şeklinde beyaz ince bir kutuyla bize doğru yürüyor. Belli ki kutunun içinde endoskopi için malzeme taşıyor. Bizim uzmanın samimi arkadaşıymış yanından geçerken sordu: "Pizza mı var içinde?" Doktor cevap verdi " Hayır spagetti." Ben güldüm tabi hemen pizzayı duyunca ama sapagettiye anlam verememiştim. Birazdan içeri girdiğimde ise o kutunun aynısını içindeki endoskopi telleriyle dolu görünce espirinin diğer boyutu da böylece benim için çözümlenmiş oldu.


Gün 16: Bugüne İzlanda’daki volkan patlamaları damgasını vurdu. Bir hafta beraber çalıştığım Profesör Vege geçen gün dünya hepatopankreatikobiliyer derneğinin Arjantin’deki kongresine gitmişti. Gitmeden önce de bana İstanbul Tıp’tan gelecekler varsa orada onlarla tanışmaktan memnuniyet duyacağını söylemişti. Ben de Ali Emre ve Yaman Tekant hocalarımızın da toplantıya katılacaklarını öğrendim ve aralarında bağlantıyı kurdum. Ancak ilerleyen günlerde volkan patlamaları nedeniyle İstanbul’dan kimsenin Bounes Aires’e gidemediği haberini aldım. Ardından okuduğum gazetelerde patlamaların daha 6 ay süreceğini öğrendiğimde ise eve dönüş için Afrika seferlerini araştırmaya başlamıştım. Maazallah, bir volkanik aktivite başka bir volkanik aktivite tarafından engellenebilirdi. Biliyorum klişe espiriler yapmaya başladım. Mayoda sona yaklaştıkça espirilerimin de kabak tadı vermeye başladığının farkındayım.

Gün 17: Öğlen poliklinik binasından geçiyordum. Binanin içinde geniş bir avlu var, ortasında da bir piyano. Normalde kimseyi çalarken görmediğimden süs zannetmiştim ilk gördüğümde. Derken bir akşam arkadaşla tuşlarına basıp süs olmadığını anlamıştık. Bugün ise yaşlı teyzelerden oluşan bir koro vardı piyanonun başında. Bekleyen hastalara serenat veriyorlardı. Sonra bir an aynı duzeneği bizim dahiliye polikliniklerinin bekleme salonu var ya hemen caddenin yanında, orada olduğunu hayal ettim. Kantinden alınan tostu yerken piyanonun üzerine ayran koyacak ilk insanlardan biri olacağımı farkettiğimde ise içime bir ürperti geldi.


Gün 18: Geçtiğimiz üç hafta boyunca önüne gelen beni soru yağmuruna tuttu. Sanki herkes bir öğrenci gelse de şuna yüzlerce soru sorsak diye bekliyormuş ben gelmeden önce. TIPS nedemek, dizmetriyi nasil muayene edersin, varis bantlanınca ikinci endoskopi için hastayı ne zaman çağırsın, TIA ve inme farkı nedir, melena nasıl olur, akut pankreatitin ayrıcı tanısına giren aort patolojileri nelerdir, double baloon nedir, sirozlu hastanın takibinde nelere dikkat edilir, abdominal anjina nedir, kronik pankreatititi en sensitif gösteren metot nedir, ülseratif kolit hastası en sık hangi sebepten hastaneye yatırılır, disfainin yaşlılardaki en sık sebebi nedir? Bunlar şimdilik aklıma gelenler. Sorulan tüm soruları vizitlerde yanımdan ayırmadığım sarı defterime not ettim. Daha sonra da fırsat buldukça intranet üzerinden hastanenin anlaşmalı olduğu referans sitelerinden ilgili açıklamaları okudum. Buradaki herkesin en çok kullandığı internet referans kaynağı uptodate adındaki bir site. Bilgiler kitaplara henüz girmeden bu sitede yayınlanıyormuş. Pubmed gibi literatür sitelerinden farkı ise sitenin daha çok bir kitap formatında olması.

Gün 19: Bugün asansör bekliyorduk asistanla. Kapı açıldı ve içerden 80 yaşında bir teyze çıktı. Yanında da üzerinde bir sürü tekerlekli sandalye olan bir sedye. Bu arada asistan bana endoskopi hakkında hararetli hararetli bir şeyler anlatıyor. Benim tüm dikkatim dağıldı tabi. Baktım nine pıtır pıtır sedyeyi ittirip asansörden çıkardı. Biz içeri girdik. Ben arkasından bakakaldım. Asistan yüzümdeki şaşkınlık ifadesini anlamış olacak hemen durumu açıklığa kavuşturdu. Rochester Mayo'da 1500 kadar emekli yaşlı, gönüllü olarak çalışıyormuş. Getir götür işlerinden hastalara serenat veren korolara, çocuk hastalarla oyun oynayanlardan koridorlarda tekerlekli kütüphane gezdirenlere... Neyse biz ofisimize geri döndük. Döndüğümüzde ofiste bir cümbüş havası; bu hafta gelen öğretim üyesi de gitmeden önce toplu bir organizasyon yapacakmış bizlerle. İki haftada bir yeni öğretim üyesi geldiğini düşünürsek ortalama bir öğrencinin iki haftada bir ziyafet yaptığını söyleyebiliriz. Benim aklım bu gibi nutrisyonel hesaplara çalışırken buradaki insanların akılları da bugun yine abudik gubudik şeylere çalışıyordu. Neymiş efendim şehirdeki kaldırımları yağmur suyuna geçirgen yapıyorlarmış. Böyle olunca şehir suyu daha temiz oluyormuş. Toprağın doğal filtre özelliği her türlü kanalizasyon arıtma tesisinden daha iyiymiş falan fişman.

Gün 20: Şimdi herkes kemerlerini bağlasın. Mayo Klinik ameliyathanelerindeki düzenin daha hızlı, verimli ve takım ruhuyla işleyebilmesi için denetim kurulunun başına NASCAR araba yarışı pit stop kaptanını getirmiş. Motor sporlarına merakı olanlar az ya da çok pit-stop atmosferini iyi bilirler. Koordinasyonun anlık bir bozulması servis için gereken süreyi biranda iki katına çıkarabilir. İşin içinde biraz reklam yönü olduğuna da eminim ama motivasyonun, takım ruhunun ve teknolojinin bu kadar içiçe geçtiği bir ortamda böyle postmodern bir atılımın yapılması beni pek de şaşırtmadı doğrusu. Her neyse gelelim bu öğlenki konferansın konusuna: System Audit. Yani daha açık konuşmak gerekirse, sistemdeki aksaklıkları denetleme toplantısı. Mevzu bahis ise son bir senede hastanede kaybolan servis mobil telefonlarının kaybolmaması için neler yapilabileceği. Mayo bundan ne kadar zarar etmiş, bu telefonlar asistanlara ne kadar lazımmış vs. Benzer toplantıları kendi servisimizde de yapmıştık birkaç kere. Daha çok mali konular olduğundan biraz canım sıkıldı ama doktorların kendilerini yakından ilgilendiren konularda karar verilirken fikirlerine danışılması hoşuma gitti doğrusu. Mobil telefonlar hakkındaki kararı birlikte aldılar. Telefonlara kilit takılacak, sadece kimlik karti ile kilit açılacak, eğer telefon yerine konmazsa en son kayıtlı kimlik kiminse o parasini oducek gibi bir karar cikti.

Gün 21: Bugün Mayo’daki son günüm. Sisteme giren hasta raporlarının benim okuma hızımla yarıştığı günler sona eriyor. Göz açıp kapayıncaya kadar geçen son dört hafta bana sağlıkta kalitenin ancak ekip çalışmasıyla mümkün olduğunu gösterdi. Bu ekibin her gün daha da güçlenmesi için neler yapılabileceğini öğrenmek ise kesinlikle ufkuma ufuk kattı. Son olarak zaten herkesin bildiği ama nedense anlamını unuttuğu bir sözle bitirmek istiyorum anlattıklarımı: Sağlık insanın en çok kazanç getiren sermayesidir; ne kadar sermaye o kadar kazanç kuralı burada da işliyorken sağlıktan tasarruf etmeye çalışıyorsa eğer bir insan o halde en ucuz sermayenin ölüm olduğunu göremiyor demektir.


Hazırlayan
Volkan Doğru